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Chirurgie und interventionelle Endoskopie


Chirurgische Maßnahmen beim Morbus Crohn beziehen sich ausschließlich auf die Beseitigung von Komplikationen, wie Abzessen, Fisteln und Stenosen. Abszesse (Eiterhöhlen) lassen sich manchmal auch durch interventionelle Punktion und Spülung erfolgreich behandeln. Machen sich Zeichen einer Sepsis (Blutvergiftung mit hohem Fieber, Schmerz, typische Laborwerte) bemerkbar, muß immer gleichoperiert werden. Die chirurgische Therapie von Fisteln (Eitergänge) ist eigentlich immer erfolgreich, nur nicht bei perianalen (um den Darmausgang herum) Fistelgängen. Die operative Behandlung von perianalen Fistel ist durch häufige Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung) und durch die verstümmelnden OP-Folgen belastet. Insbesondere Funktionsstörungen des Schließmuskels gehen sehr viel häufiger auf Kosten einer Operation und sind viel seltener der Grunderkrankung anzulasten. Hier scheint die Behandlung mit anti-TNF-Antikörpern (Infliximabs) erfolgreicher. Stenosen (Verengungen) sollten -wenn möglich- durch eine Strikturoplastik behandelt werden. Hierbei wird das Darmlumen erweitert, in dem die Stenose längst aufgeschnitten und quer vernähnt wird. Strikturoplastiken sind besonders im Dünndarmbereich zu bevorzugen, da wir auf jedes Schleimhautareal aus dem Dünndarm angewiesen sind, Dickdarm aber leichter ohne Funktionseinbußen entbehrt werden kann.

Vor der Enscheidung zu einer Operation sollte an die Möglichkeit einer endoskopischen Dilatation (Erweiterung des Darmlumens im Rahmen einer Koloskopie) gedacht werden. Dabei wird (wie bei der Erweiterung der Herzkrankzgefäße) die verengte Darmlichtung durch einen Ballon erweitert.

Bei der Colitis ulcerosa kann die Entfernung des gesamten Dickdarms notwendig werden. Gründe dafür sind das Auftreten von schweren Dysplasien (zur Krebsvorbeugung) bei der feingeweblichen Untersuchung von Gewebsproben anläßlich einer Endoskopie. Damit ist in verstärktem Maße nur bei einer Pankolitis (der gesamte Dickdaarm befallen) mit einer Krankheitsdauer von über 12a zu rechnen. Neben der Krebesprophylaxe sind schwere, durch Medikamente nicht beherrschbare Krankheitsverläufe mit weitgehender Zerstörung des Darmgewebes ein Grund, das Kolon zu entfernen. Ein weiterer Grund ist das Auftreten von akuten lebensbedrohlichen Komplikationen wie einem toxischen Megacolon (siehe dort) und einer unstillbaren Blutung. Diese Komplikationen sind sehr selten. Nach der Entfernung des Kolons (Kolektomie) wird ein künstlicher Darmausgang (AP= Anus praeter) in der Bauchdecke operiert oder ein künstlicher Mastdarm (Pouch) aus Dünndarm geformt und an den Schließmuskel angenäht. Beim Pouch (englisch: Tasche) bleibt die normale Kontinenz (Stuhlkontrolle) erhalten, allerdings müssen die Patienten weiter mit einer meist erhöhten Stuhlfrequenz leben. Außerdem kann sich die Pouch-Schleimhaut so umwandeln, daß im Pouch eine Art `Colitis ulcerosa´ entsteht (Pouchitis). Die Therapie der Pouchitis umfaßt diesselben Medikamente, die auch bei der CED wirksm sind, zuzüglich Antibiotika wie Metronidazol. Insgesamt scheint die Mehrzahl der Patienten mit Pouch von dieser Maßnahme zu profitieren, insbesondere wenn die Indikation stimmte und der leidensdruck des Patienten vor der Operation groß gewesen ist.

Die interventionelle Endoskopie umfaßt neben der Stenosen-Dilatation, die Entfernung der Pseudopoypen (Polypektomie) im distalen Kolon (die für Blutungen, Stuhldrang und Schleimabsonderung verantwortlich sein können) und den Verschluß der darmsetigen Fistelöffnung zur Unterstützung der Fistelheilung (Fistel-Clipping).